摘要 目的 评估抗逆转录病毒治疗（ART）早期进行磺胺甲基异恶唑预防疗法是否降低中国艾滋病病毒（HIV）感染成年人的死亡率。 方法 我们使用中国国家免费抗逆转录病毒数据库的数据进行回顾性观察性队列研究。对14岁以上在2010年1月1日至2012年12月31日之间开始ART治疗并且基...

Résumé Objectif Évaluer si la prophylaxie par le cotrimoxazole administrée précocement au cours de la thérapie antirétrovirale (TAR) réduit la mortalité chez les adultes infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) en Chine. Méthodes Nous avons effectué une étude de cohorte par observation rétrospective en utilisant les données de la base de données antirétrovirale gratuite nationale chinoise. Les patients âgés de plus de 14 ans qui ont commencé une TAR entre le 1er janvier 2010 et le 31 décembre 2012 et qui avaient un nombre de lymphocytes T CD4+ (cellules CD4+) à la ligne de base inférieur à 200 cellules/µL, ont été suivis jusqu'à leur décès, jusqu'à ce qu'ils soient perdus de vue au suivi ou jusqu'au 31 ...

Резюме Цель Определить, приводит ли профилактика котримоксазолом на раннем этапе антиретровирусной терапии (АРТ) к снижению смертности среди ВИЧ-инфицирова...

Objective To assess if cotrimoxazole prophylaxis administered early during antiretroviral therapy (ART) reduces mortality in Chinese adults who are infected with human immunodeficiency virus (HIV). Methods We did a retrospective observational cohort study using data from the Chinese national free antiretroviral database. Patients older than 14 years who started ART between 1 January 2010 and 31 December 2012 and had baseline CD4+ T-lymphocyte (CD4+ cell) count less than 200 cells/µL were followed until death, loss to follow-up or 31 December 2013. Hazard ratios (HRs) for several variables were calculated using multivariate analyses. Findings The analysis involved 23 816 HIV-infected patients, 2706 of whom died during the follow-up. Mortality in patients who did and did not start cotrimoxazole during the first 6 months of ART was 5.3 and 7.0 per 100 person–years, respectively. Cotrimoxazole was associated with a 37% reduction in mortality (hazard ratio, HR: 0.63; 95% confidence interval, CI: 0.56–0.70). Cotrimoxazole in addition to ART reduced mortality significantly over follow-up lasting 6 months (HR: 0.65; 95% CI: 0.59–0.73), 12 months (HR: 0.58; 95% CI: 0.49–0.70), 18 months (HR: 0.49; 95% CI: 0.38–0.63) and 24 months (HR: 0.66; 95% CI: 0.48–0.90). The mortality reduction was evident in patients with baseline CD4+ cell counts less than 50 cells/µL (HR: 0.60; 95% CI: 0.54–0.67), 50–99 cells/µL (HR: 0.66; 95% CI: 0.56–0.78) and 100–199 cells/µL (HR: 0.78; 95% CI: 0.62–0.98). Conclusion Cotrimoxazole prophylaxis started early during ART reduced mortality and should be offered to HIV-infected patients in low- and middle-income countries.

ملخص الغرض تقييم ما إذا كانت الوقاية باستخدام الكوتريموكسازول في مرحلة مبكرة خلال العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية يقلل معدل الوفيات بين البالغين المصابين ب...

Resumen Objetivo Evaluar si la profilaxis con cotrimoxazol en una etapa temprana de la terapia antirretroviral (TAR) reduce la mortalidad en adultos de origen chino infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Métodos Se llevó a cabo un estudio de cohorte observacional retrospectivo utilizando los datos de la base de datos nacional de China de antirretrovirales de uso gratuito. Por otro lado, se realizó un seguimiento a pacientes mayores de 14 años que iniciaron el tratamiento con TAR entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2012 y con recuento basal de linfocitos T CD4+ (célula CD4+) inferior a 200 células/µl hasta su muerte, la pérdida de seguimiento o el 31 de diciembre de 2013. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) para diversas variables mediante análisis multivariados. Resultados En el análisis participaron 23 816 pacientes infectados por el VIH, 2706 de los cuales fallecieron durante el seguimiento. La mortalidad entre los pacientes que iniciaron y no iniciaron el tratamiento con cotrimoxazol durante los primeros 6 meses de la TAR fue de 5,3 y 7,0 por 100 personas/años, respectivamente. Cotrimoxazol se asoció a una reducción del 37 % en la mortalidad (cociente de riesgos, CR: 0,63, intervalo de confianza del 95 %, IC: 0,56 – 0,70). Además de la TAR, cotrimoxazol redujo la mortalidad considerablemente durante el seguimiento de 6 meses (CR: 0,65; IC del 95 %: 0,59 – 0,73), 12 meses (CR: 0,58; IC del 95 %: 0,49 – 0,70), 18 meses (CR: 0,49; IC del 95 %: 0,38 – 0,63) y 24 meses (CR: 0,66; IC del 95 %: 0,48 – 0,90). La reducción de la mortalidad resultó evidente en pacientes con recuento basal de células CD4+ inferior a 50 células/µl (CR: 0,60; IC del 95 %: 0,54 – 0,67), 50 – 99 células/µl (CR: 0,66; IC del 95 %: 0,56 – 0,78) y 100 – 199 células/µl (CR: 0,78; IC del 95 %: 0,62 – 0,98). Conclusión La profilaxis con cotrimoxazol iniciada en una etapa temprana de la TAR redujo la mortalidad y debe ofrecerse a los pacientes infectados por el VIH en países de ingresos bajos y medios.

PROBLEM: China's National Methadone Maintenance Treatment Programme (MMT) has expanded from eight clinics serving approximately 1000 clients to 738 clinics that have served more than 340 000 clients cumulatively in only 8 years. This has created an enormous demand for trained providers. APPROACH: Human resource development and capacity building efforts have been conducted in China's National MMT Programme to create a supply of providers trained in administering MMT for opioid dependence. LOCAL SETTING: From 2004 to 2007, China's National MMT Programme faced several problems: inappropriately low methadone doses, poor compliance, high concurrent drug use and high drop-out rates among clients, and little experience, little training and high turnover rates among providers. RELEVANT CHANGES: Training programmes for individual providers and their trainers were redeveloped and expanded in 2008. Although programme performance metrics show an increase in patients' annual mean duration in treatment (93 days in 2004 versus 238 days in 2011), the increase in their mean daily methadone dose (from 47.2 mg in 2004 to 58.6 mg in 2011) is modest. LESSONS LEARNT: Some of the problems that can arise during the development, launch and scale-up of a major national public health effort, such as China's National MMT Programme, cannot be foreseen. Key to the programme's success so far have been the strong commitment on the part of China's government and the optimism and pragmatism of programme managers. Human resources development and capacity-building during scale-up have contributed to improved service quality in MMT treatment clinics and are critical to long-term success.

SITUACIÓN: El Programa Nacional para el Tratamiento de Mantenimiento con Metadona de China ha pasado de tener ocho clínicas que atendían a aproximadamente 1000 clientes a 738 clínicas con un total acumulado de más de 340 000 clientes atendidos en sólo ocho años, lo que ha creado una demanda enorme de proveedores de servicios cualificados. ENFOQUE: Los esfuerzos para el desarrollo de los recursos humanos y la creación de capacidad adecuada han llevado al Programa Nacional para el TMM de China a crear un programa para aportar proveedores cualificados capaces de administrar el tratamiento de mantenimiento con metadona (TMM) para la dependencia de opiáceos. MARCO REGIONAL: Desde el año 2004 hasta el 2007, el Programa Nacional para el TMM chino tuvo que hacer frente a numerosos problemas: dosis inadecuadamente bajas de metadona, cumplimiento deficiente del programa, elevado uso simultáneo de drogas, tasas altas de abandono entre los clientes, falta de experiencia y de formación, así como índices elevados de rotación entre los proveedores de servicios. CAMBIOS IMPORTANTES: En el año 2008 se volvieron a diseñar y se aumentaron los programas de formación para los proveedores individuales, así como para sus instructores. Aunque las mediciones del rendimiento del programa muestran un aumento de la duración media anual del tratamiento de los pacientes (93 días en 2004 frente a 238 días en 2011), el aumento de la dosis diaria de metadona (de 47,2 mg en 2004 a 58,6 mg en 2011) resulta moderado. LECCIONES APRENDIDAS: No es posible prever todos los problemas que pueden surgir durante el desarrollo, el lanzamiento y la expansión de un esfuerzo de tal relevancia en materia de salud pública nacional como es el Programa chino para el Tratamiento de Mantenimiento con Metadona. Las claves para el éxito del programa han sido, hasta ahora, el fuerte compromiso por parte del gobierno chino, así como el optimismo y el pragmatismo de los gestores del programa. El desarrollo de los recursos humanos y la creación de capacidad durante su proceso de expansión han contribuido a mejorar la calidad del servicio en las clínicas de TMM y son fundamentales para el éxito a largo plazo.

PROBLÈME: Le programme national chinois de traitement de maintien à la méthadone est passé de 8 hôpitaux traitant environ 1 000 patients à 738 cliniques qui ont suivi plus de 340 000 patients au total en seulement 8 ans. Cela a généré une énorme demande en prestataires expérimentés. APPROCHE: Le développement des ressources humaines et des efforts de renforcement des compétences ont été menés par le programme national chinois de traitement de maintien à la méthadone (TMM) afin de proposer des prestataires formés à la gestion du TMM en termes de dépendance aux opiacés. ENVIRONNEMENT LOCAL: De 2004 à 2007, le programme national chinois de TMM s'est heurté à divers problèmes: doses de méthadone inadéquatement faibles, observance médiocre, importante consommation simultanée de drogues et taux d'abandon élevés chez les patients, faible expérience et taux de renouvellement élevé des prestataires. CHANGEMENTS SIGNIFICATIFS: Des programmes de formation pour les prestataires et leurs formateurs ont été élaborés et développés en 2008. Bien que des mesures de performance du programme montrent une augmentation de la durée moyenne annuelle du traitement des patients (93 jours en 2004 pour 238 jours en 2011), l'augmentation de leur dose quotidienne moyenne de méthadone est modeste (de 47,2 mg en 2004 à 58,6 mg en 2011). LEÇONS TIRÉES: Certains problèmes qui peuvent survenir lors du développement, du lancement et de l'application à grande échelle d'un effort national majeur dans le domaine de la santé publique, tel que le programme national chinois du traitement de maintien à la méthadone, ne peuvent être prévus. À ce jour, les clés du succès du programme sont l'engagement marqué de la part du gouvernement chinois ainsi que l'optimisme et le pragmatisme des responsables du programme. Le développement des ressources humaines et le renforcement des compétences lors du développement à grande échelle ont contribué à une amélioration de la qualité du service dans les cliniques de TMM et sont essentiels pour une réussite à long terme.

External financial support from developed countries is a major resource for any developing country's national AIDS programme. The influence of donors on the content and implementation of these programmes is thus inevitable. China is a large developing country that has received considerable international support for its HIV/AIDS programme. In the early stage of the response, each large HIV/AIDS project independently implemented their activities according to their project framework. When internationally funded projects were few and the quantity of domestic support was minimal, their independent implementation did not pose a problem. When many HIV/AIDS projects were simultaneously implemented in the same locations, problems emerged such as inconsistency and overlap in data collection. China has thus coordinated and integrated all large international and domestic HIV/AIDS projects into one national programme. The process of integration began slowly and initially consisted of unified data collection. Integration is now complete and encompasses the processes of project planning, budgeting, implementation, monitoring and evaluation. The process was facilitated by having a single coordinating body, cooperation from international agencies and financial commitment from the government. Some problems were encountered during this process, such as initial reluctance from health-care staff to allocate additional time to coordinate projects. This paper describes that process of integrating domestic and foreign HIV/AIDS projects and may serve as a useful example for other developing countries for management of scarce resources.

El apoyo financiero externo procedente de los países desarrollados se erige como un recurso fundamental para el programa nacional contra el SIDA de cualquier país en vías de desarrollo. La influencia de los donantes sobre el contenido y la aplicación de dichos programas es, por tanto, inevitable. China es un país extenso en vías de desarrollo que ha recibido un apoyo internacional considerable para su programa contra el VIH/SIDA. En la fase inicial de reacción, cada uno de los grandes proyectos contra el VIH/SIDA puso en marcha sus actividades de manera independiente y de acuerdo con el plan de trabajo de su proyecto. Cuando había pocos proyectos que contaban con financiación internacional y en los que el apoyo nacional era mínimo, su aplicación independiente no suponía problema alguno. Sin embargo, cuando se pusieron en marcha numerosos proyectos contra el VIH/SIDA de manera simultánea y en las mismas ubicaciones, comenzaron a surgir problemas como contradicciones y el solapamiento en la recopilación de datos. Por ello, China ha coordinado e integrado todos los proyectos nacionales e internacionales más importantes contra el VIH/SIDA en un solo programa nacional. El proceso de integración se inició de manera lenta y, en un principio, constó en la recopilación de datos unificada. La integración ya se ha completado y abarca los procesos de planificación, presupuesto, puesta en marcha, supervisión y evaluación del proyecto. El proceso se agilizó al contar con un único organismo de coordinación, con la cooperación de las agencias internacionales y con el compromiso financiero por parte del Gobierno. Durante el proceso se pudieron observar algunos problemas, como la reticencia inicial del personal sanitario a dedicar un periodo de tiempo adicional a coordinar proyectos. Este artículo describe este proceso de integración de los proyectos nacionales e internacionales contra el VIH/SIDA y puede servir de ejemplo útil para que otros países en vías de desarrollo gestionen adecuadamente sus escasos recursos.

Le soutien financier externe des pays développés est une ressource majeure pour le programme national de lutte contre le SIDA de tous les pays en voie de développement. L'influence des donneurs sur le contenu et la mise en œuvre de ces programmes est donc inévitable. La Chine est un immense pays en voie de développement, qui a reçu un soutien international considérable dans son programme de lutte contre le VIH/SIDA. Au début de la réponse, chaque projet de lutte contre le VIH/SIDA de grande envergure a géré ses activités de façon indépendante, conformément au cadre de son projet. Lorsque les projets financés à l'échelle internationale étaient peu nombreux et que le volume du soutien national était minime, une mise en œuvre indépendante ne posait aucun problème. Mais lorsque de nombreux projets de lutte contre le VIH/SIDA étaient exécutés simultanément aux mêmes endroits, des problèmes apparaissaient, comme l'incohérence et le chevauchement de la collecte des données. Ainsi, la Chine a coordonné et intégré tous les grands projets de lutte contre le VIH/SIDA nationaux et internationaux en un seul programme national. Le processus d'intégration a commencé doucement et visait au début à collecter les données globales. L'intégration est désormais terminée et couvre les processus de planification, de budgétisation, de mise en œuvre, de suivi et d'évaluation du projet. Le processus a été facilité par l'existence d'un système de coordination unique, par la coopération des agences internationales et par l'engagement financier du gouvernement. Certains problèmes ont été rencontrés lors de ce processus, comme la réticence initiale des professionnels de la santé à consacrer du temps supplémentaire à la coordination des projets. Cet article décrit ce processus d'intégration des projets de lutte contre le VIH/SIDA nationaux et internationaux et peut représenter un exemple utile de la gestion des ressources limitées pour les autres pays en voie de développement.

OBJECTIVE: HIV prevention has been ongoing in Lusaka for many years. Recent reports suggest a possible decline in HIV sero-incidence in Zambia and some neighbouring countries. This study aimed to examine trends in HIV seroprevalence among pregnant and parturient women between 2002 and 2006. METHODS: We analysed HIV seroprevalence trends from two Lusaka sources: (i) antenatal data from a city-wide programme to prevent mother-to-child HIV transmission, and (ii) delivery data from two anonymous unlinked cord-blood surveillances performed in 2003 and again in 2005-2006, where specimens from > 97% of public-sector births in each period were obtained and analysed. FINDINGS: Between July 2002 and December 2006, the Lusaka district tested 243 302 antenatal women for HIV; 54 853 (22.5%) were HIV infected. Over this period, the HIV seroprevalence among antenatal attendees who were tested declined steadily from 24.5% in the third quarter of 2002 to 21.4% in the last quarter of 2006 (P < 0.001). The cord-blood surveillances were conducted between June and August 2003 and again between October 2005 and January 2006. Overall HIV seroprevalence declined from 25.7% in 2003 to 21.8% in 2005-2006 (P = 0.001). Among women < 17 years of age, seroprevalence declined from 12.1% to 7.7% (P = 0.015). CONCLUSION: HIV seroprevalence appears to be declining among antenatal and parturient women in Lusaka. The decline is most dramatic among women < " 17 years of age, suggesting a reduction in sero-incidence in this important age group.

OBJETIVO: Desde hace ya muchos años se aplican en Lusaka medidas de prevención de la infección por VIH. Algunos datos recientes parecen indicar que se ha producido una disminución de la seroincidencia de VIH en Zambia y en algunos países vecinos. El objetivo de este estudio fue examinar las tendencias de la seroprevalencia de VIH entre las mujeres embarazadas y parturientas entre 2002 y 2006. MÉTODOS: Analizamos las tendencias de la seroprevalencia de VIH en Lusaka a partir de dos fuentes: (i) datos prenatales de un programa de prevención de la transmisión del VIH de la madre al niño que abarcaba toda la ciudad, y (ii) datos sobre partos extraídos de dos sistemas anónimos independientes de vigilancia de la sangre de cordón umbilical aplicados en 2003 y de nuevo en 2005-2006, que permitieron obtener y analizar muestras en más del 97% de los nacimientos registrados en el sector público en cada periodo. RESULTADOS: Entre julio de 2002 y diciembre de 2006, el distrito de Lusaka analizó la serología VIH de 243 302 mujeres que recibieron atención prenatal; 54 853 (22,5%) estaban infectadas por el virus. A lo largo de ese periodo, la seroprevalencia de VIH entre las mujeres que recibieron atención prenatal y se sometieron a los análisis disminuyó de forma sostenida del 24,5% en el tercer trimestre de 2002 al 21,4% en el último trimestre de 2006 (p < 0,001). Las medidas de vigilancia de la sangre de cordón se aplicaron entre junio y agosto de 2003 y, nuevamente, entre octubre de 2005 y enero de 2006. La seroprevalencia global de VIH cayó del 25,7% en 2003 al 21,8% en 2005-2006 (p = 0,001). Entre las mujeres < 17 años, la seroprevalencia disminuyó del 12,1% al 7,7% (p = 0,015). CONCLUSIÓN: La seroprevalencia de VIH parece estar disminuyendo entre las mujeres en fase prenatal y parturientas en Lusaka. La reducción es especialmente acusada entre las muchachas < 17 años, lo que lleva a pensar en una reducción de la seroincidencia en ese importante grupo de edad.

OBJECTIF: La prévention de l'infection par le VIH est pratiquée à Lusaka depuis de nombreuses années. Les rapports récents laissent entrevoir un déclin de la séroincidence du VIH en Zambie et dans certains pays voisins. L'objectif de la présente étude est d'examiner les tendances de la séroprévalence du VIH chez les femmes enceintes et les parturientes entre 2002 et 2006. MÉTHODES: Nous avons analysé les tendances de la séroprévalence du VIH à partir de deux sources d'informations provenant de Lusaka : (i) les données anténatales d'un programme couvrant la ville et visant à prévenir la transmission mère-enfant du VIH et (ii) des données d'accouchement fournies par deux surveillances à partir du sang du cordon, anonymes et non reliées, réalisées en 2003, puis une nouvelle fois sur la période 2005-2006, dans lesquelles on a prélevé et analysé des échantillons pour plus de 97 % des naissances intervenues dans le secteur public sur chacune des périodes précitées. RÉSULTATS: Entre juillet 2002 et décembre 2006, le district de Lusaka a pratiqué plus de 243 302 dépistages du VIH chez des femmes enceintes, parmi lesquelles 54 853 (22,5 %) étaient infectées par ce virus. Sur cette période, la séroprévalence du VIH parmi les femmes enceintes testées a baissé constamment, passant de 24,5 % au troisième trimestre 2002 à 21,4 % au dernier trimestre 2006 (p < 0,001). Les surveillances à partir du sang du cordon ont été menées entre juin et août 2003 et entre octobre 2005 et janvier 2006. Globalement, la séroprévalence du VIH est tombée de 25,7 % en 2003 à 21,8 % en 2006-2006 (p = 0,01). Chez les femmes de 17 ans et moins, la séroprévalence est passée de 12,1 % à 7,7 % (p = 0,015). CONCLUSION: La séroprévalence du VIH semble baisser chez les femmes enceintes et les parturientes de Lusaka. C'est chez les femmes de 17 ans et moins que cette baisse est la plus forte, ce qui suggère une diminution de la séroincidence dans cette importante tranche d'âge.